schouder-540x580

Hier vindt u alle nodige informatie omtrent specifieke behandelingen van de schouder. Gebruik het menu aan de linkerkant om de specifieke behandelingen te bekijken van de diagnose die bij u werd vastgesteld.

Impingement

Definitie:

Impingement is een veel voorkomende klinische entiteit en werd origineel beschreven als “een conflict tussen de rotator cuff en het schouderdak”. Meer specifiek maakt de bovenzijde van de supraspinatuspeesaanhechting contact met de onderzijde van het schouderdak (acromion), waardoor progressief irritatie van de slijmbeurs en rotator cuff zal optreden, wat uiteindelijk kan leiden tot slijmbeursontsteking (bursitis) en rotator cuff pees letsels.

Meestal is in dit proces eveneens de lange bicepspees betrokken, leidende tot tenosynovitis of (partiële) rupturen van het proximale deel van de lange bicepspees.

Recente inzichten suggereren veeleer een belangrijke rol voor het schouderblad (scapula) en intrinsieke degeneratie in de pathogenese van impingement en rotator cuff tendinopathie dan louter en alleen een mechanisch conflict .

Vandaar dat er steeds specifiek aandacht zal uitgaan naar kinesitherapie met correctie van de scapulaire dyskinesie en schoudergordeltonificaties, zowel in een conservatieve als in een postoperatieve setting.

Diagnose

Impingement is veeleer een symptoom dan een aandoening. Patiënten presenteren zich gewoonlijk met anterolaterale schouderpijn die optreedt bij bewegingen boven schouderhoogte (painful arc) en ’s nachts bij het liggen op de aangetaste zijde.

De beweeglijkheid blijft meestal goed bewaard. Radiografisch onderzoek beperkt zich gewoonlijk tot een standaard RX met specifieke outlet view , waarbij de vorm van het acromion en eventuele vernauwing van de subacromiale ruimte kan beoordeeld worden.

Een aanvullende echografie brengt meer informatie omtrent de toestand van de rotator cuff en de bicepspees.

impig-figuur-1Figuur 1. Deze standaard RX opname toont een uitgesproken subacromiaal botspoor.

Arthroscopische decompressie

Wanneer conservatieve behandeling faalt en een mechanisch conflict op basis van een acromiaal spoor aan de basis ligt van de symptomen, is een operatieve ingreep wel aangewezen.

Gewoonlijk gebeurt dit via een arthroscopische techniek (arthroscopische decompressie). Deze bestaat erin het antero-inferieure deel van het acromion af te vlakken (acromioplastie) zodat verdere mechanische beschadiging van de rotator cuff kan vermeden worden.

Tijdens de ingreep wordt eveneens een inspectie van het gleno-humerale gewricht uitgevoerd: het kraakbeen, de ligamentaire structuren en peesstructuren van de biceps en rotator cuff aan de articulaire zijde worden hierbij geïnspecteerd.

Tenslotte wordt de bovenzijde van de rotator cuff geïnspecteerd en eventuele oppervlakkige beschadiging worden gedebrideerd tot op bloedend, gezond peesweefsel.

Wanneer de rotator cuff insertie tot meer dan 50 % van de dikte aangetast is, dient een gelijktijdig peesherstel uitgevoerd worden (zie “Rotator Cuff Scheur”).

impig-figuur-2Figuur 2. Arthroscopisch beeld van een acromiaal spoor dat met een botfrees zal worden geëgaliseerd.

impig-figuur-3Figuur 3. De onderzijde van het antero-laterale deel van het acromion is nu volledig vlak.

AC lijden

In selectieve gevallen is het acromioclaviculaire gewricht (AC) eveneens betrokken in het impingement syndroom. In dat geval wordt een beperkt deel van het uiteinde van het sleutelbeen (distale clavicula) gereseceerd met een botfreesje (arthroscopische AC resectie), waardoor er geen pijnlijk contact meer kan optreden tussen de beschadigde uiteinden.

Het superieure AC gewrichtskapsel wordt hierbij steeds gespaard, zodat geen instabiliteit kan optreden.

impig-figuur-4Figuur 4. Arthroscopisch beeld van een posttraumatische AC arthritis met belangrijke kraakbeenaantasting ter hoogte van distale clavicula (*).

impig-figuur-5Figuur 5. Arthroscopisch beeld na een AC resectie. Het uiteinde van de distale clavicula wordt geëgaliseerd zodat er geen conflict met acromion meer kan optreden. Het AC gewrichtskapsel (*) wordt bewaard.

Calcificatie

De aanwezigheid van verkalkingen (calcificaties) in de rotator cuff is meestal niet gerelateerd aan impingement. De etiologie is onduidelijk en het gaat eerder om een biochemisch, intratendineus proces met neerslag van calciumdepots in de insertie van de supraspinatuspees. De infraspinatus, subscapularis en bicepspees zijn minder frequent aangetast.

Calcificaties zijn niet gerelateerd of leiden niet tot rotator cuff scheuren of arthrose. In vele gevallen zijn calcificaties ter hoogte van de rotator cuff asymptomatisch en is er geen behandeling nodig. In andere gevallen kan een ESWT behandeling (Extracorporele Shock Wave therapie) effectief zijn in de bestrijding van eventuele pijn en bewegingsbeperking.

Chronische, symptomatische of grote calcificatie worden soms wel arthroscopisch behandeld. Hierbij worden de calciumdepots onder directe visualisatie uit de rotator cuff verwijderd (arthroscopische needling). De residuele peesaantasting wordt met een shaver gedebrideerd tot bloedend, gezond peesweefsel. Dit laat een spontane genezing van het letsel toe, zonder dat er een sutuur van de pees dient te gebeuren. Indien er toch ook tekenen bestaan van impingement, zal tezelfdertijd een acromioplastie verricht worden.

impig-figuur-6Figuur 6. Deze standaard RX opname toont een grote calcificatiehaard ter hoogte van de insertie van de rotator cuff.

impig-figuur-7

impig-figuur-7bFiguur 7. Arthroscopisch beeld van curretage. De calcificatie wordt uit de pees geëvacueerd en verwijderd. Nadien wordt de lacune gedebrideerd tot gezond, bloedend peesweefsel.

Postoperatief verloop

Bij een subacromiale decompressie en eventuele AC resectie of behandeling van een calcificatie, worden er in principe geen peesstructuren of ligamenten chirurgisch hersteld en is er dus geen stricte bescherming nodig.

Immobilisatie is beperkt tot de eerste 12 h omwille van antalgische redenen en nadien kan onmiddellijk gestart worden met kinesitherapie. Analgesie en lokale ijsapplicaties zijn meestal de eerste week aangewezen. Uiteraard moet wel rekening gehouden worden met het natuurlijke genezingsproces van de rotator cuff na debridement voor oppervlakkige uitrafeling of na curettage van een calcificatiehaard.

Ook na een AC resectie zijn mobilisaties boven schouderhoogte, en dan vooral in combinatie met adductie, de eerste 2 weken pijnlijker dan bij een klassieke decompressie. De passieve en actieve mobiliteit wordt gemiddeld herwonnen over een periode van 2 tot 3 weken. Uiteraard speelt eventuele pre-operative stijfheid een belangrijke rol. Specifieke aandacht naar stretching van het kapsel in alle amplitudes is essentieel.

Vanaf de mobiliteit volledig herwonnen is, kan overgegaan worden naar de laatste fase, namelijk de tonificaties. Vooral functionele bewegingen dienen uitgevoerd te worden, eerst onder, later boven schouderhoogte, zonder hierbij de pathologische rotator cuff te overbelasten.

Correctie van scapulaire dyskinesie, scapulasettings, houdingscorrecties etc. zijn de ganse revalidatie van belang, gezien scapulaire disfunctie vaak mee aan de bron ligt van het impingement.

De meeste patiënten zijn na 2 tot 3 maanden nagenoeg pijnvrij en kunnen werk en hobby hervatten. De lange termijnresultaten zijn zeer gunstig met zeer weinig recidieven of eventuele progressie naar rotator cuff scheuren.

Wat is een rotator cuff scheur?

Bij de behandeling van rotator cuff scheuren, dient een onderscheid gemaakt te worden tussen partiële en volledige scheuren. Bij partiële scheuren is de insertie van de rotator cuff slechts gedeeltelijk losgekomen, hetzij aan de bursale hetzij aan de articulaire zijde. Bursale zijde scheuren zijn quasi steeds een gevolg van subacromiaal impingement (zie “impingement”), terwijl articulaire, partiële scheuren eerder intrinsieke letsels zijn ofwel optreden na een tractietrauma.

Een interstitiële scheur binnenin de pees komt minder voor (“intratendineus”) en is eveneens een intrinsiek, degeneratief letsel. Wanneer de insertie van de rotator cuff volledig is losgekomen, spreken we van een volledige diktescheur.

rotator-1-A

Arthroscopisch beeld van een articulaire partiële scheur

 rotator-1-b

Bursale partiële scheur

rotator-1-C
Volledige diktescheur met loskomen van de peesinsertie van het bot.

Het is eveneens van belang een onderscheid te maken tussen degeneratieve en traumatische scheuren. Degeneratieve scheuren zijn meestal het gevolg van intrinsieke peesdegeneratie en natuurlijke slijtageprocessen (“wear and tear”). Subacromiaal impingement kan dit proces sterk beïnvloeden of versnellen. Traumatische scheuren zijn meestal een gevolg van een tractieletsel, waarbij de maximale belastbaarheid van de pees overtroffen wordt. Uiteraard zijn degeneratieve pezen hieraan meer gevoelig.

Diagnose rotator cuff scheur
Anamnestisch kan men reeds onderscheiden of het gaat om een acuut, posttraumatisch letsel of eerder om een repetitieve overbelasting of degeneratie welke uiteindelijk hebben aanleiding gegeven tot een scheur. Een echografisch onderzoek kan het letsel dan meestal bevestigen, maar is naar verdere behandeling soms onvoldoende gedetailleerd.

Verdere oppuntstelling van een eventuele rotator cuff scheur is gericht op het bepalen van de grootte van de scheur, de retractie en de kwaliteit van pees en de trofie van de spierbuik. Deze parameters bepalen het verdere beleid en worden best geëvalueerd aan de hand van een arthro-­CT of arthro-­NMR. Een belangrijke retractie met reeds atrofie van de spierbuik is uiteraard prognostisch minder gunstig dan een kleine ruptuur met beperkte retractie en goed bewaarde trofie van de spierbuik.

Arthroscopische rotator cuff sutuur
Wanneer de pre-­operatieve oppuntstelling heeft aangetoond dat de ruptuur nog heelkundig kan hersteld worden, kan dit via een open of arthroscopische techniek. Bij beide technieken is het principe hetzelfde, namelijk het reïnsereren van de losgekomen pees op het bot.

Meestal worden hiervoor botankertjes en niet-­resorbeerbare hechtingen gebruikt die ervoor zorgen dat een stevige fixatie kan bekomen worden. Afhankelijk van de grootte van de ruptuur en retractie van de pees, worden meerdere ankers hiervoor gebruikt. Tezelfdertijd wordt meestal een acromioplastie (zie “impingement”) gedaan, zodat de herstelde pees meer ruimte krijgt bij mobilisatie.

De voornaamste voordelen van de arthroscopische techniek zijn (1) minimale insult op het deltoid waardoor de ingreep minder pijnlijk is en de hospitalisatie kan beperkt worden tot 1 of 2 dagen. (2) en minder post-­‐operatieve adhesies tussen deltoid en rotator cuff, wat kan leiden tot minder post-­‐operatieve stijfheid.

Tijdens de ingreep wordt de camera eerst intra-­‐articulair gebracht via een posterieure poort. Volledige inspectie van het gewricht en evaluatie van de rotator cuff en biceps wordt dan uitgevoerd. Meer specifiek wordt de kwaliteit en retractie van de aangetaste pees geëvalueerd. Eerst wordt een debridement van de peesranden en preparatie van het bot (de zogenaamde “footprint”, zie Figuur 3) uitgevoerd om optimale peesingroei te bekomen.

 rotator-2

Figuur 2: De peesranden worden gedebrideerd en bijgewerkt tot op gezond, bloedend peesweefsel.

 rotator-3

Figuur 3: Arthroscopisch beeld van de “footprint”: de insertieplaats van de rotator cuff op het tuberculum maius wordt geprepareerd tot op bloedend botweefsel om optimale ingroei van de pees te bekomen.

Vervolgens worden er botankertjes ter hoogte van de footprint geïnsereerd van waaruit hechtingsdraden vertrekken. De hechtingen worden dan gelijkmatig aan de hand van matrassteken doorheen de pees gebracht. Afhankelijk van de configuratie worden meerdere ankertjes in verschillende configuraties gebruikt, waarbij het doel is de volledige footprint opnieuw te bedekken en te reconstrueren. Nadien wordt de pees gereduceerd en worden de draden geknoopt (Figuur 4 en 5).

rotator-4

Figuur 4: Arthroscopisch beeld van een supraspinatuspeesscheur met lichte retractie. Er is een botanker(*) geplaatst op het tuberculum maius waaruit hechtingsdraden(**) doorheen de gescheurde pees zijn geplaatst.

rotator-5
Figuur 5: Na het aantrekken en knopen is de pees opnieuw stevig gereïnsereerd op het bot. Bemerk ook bovenaan(*) het afgevlakte acromion, zodat de herstelde pees opnieuw voldoende ruimte heeft.

Afhankelijk van de pathologie en leeftijd van de patiënt, wordt de lange bicepspees tezelfdertijd behandeld (zie Bicepspathologie). Wanneer er concomitante AC pathologie bestaat, wordt een AC resectie verricht.

Meestal wordt er op het einde van de ingreep een aanvullende acromioplastie uitgevoerd om de herstelde pees optimale bewegingsruimte te geven.

Augmentatie rotator cuff

Wanneer het peesweefsel van zeer slechte kwaliteit is, zoals bijvoorbeeld bij recidieven, is een primaire sutuur meestal onvoldoende en moet de pees versterkt worden met een synthetische patch.

Deze “patch” wordt meestal in het herstel gehecht via een open techniek. De voorwaarde op een goed resultaat is dat het peesdefect wel primair kan gesloten worden, en dat de patch niet hoeft gebruikt te worden om het defect te overbruggen.

 rotator-6

 

Figuur 6: Intra-operatief beeld na het inhechten van een collageen patch. Het peesdefect werd primair gesloten, maar extra verstevigd gezien de kwaliteit van de aangetaste pees zeer slecht was.
Postoperatief verloop

De herstelde pees moet postoperatief voldoende lang beschermd worden. Histologische studies hebben voldoende aangetoond dat het weefsel pas actief belastbaar is na 6 weken en dat een werkelijke verankering van de pees op de insertie pas optreedt na 3 maanden. Deze biologische sequenties dienen gerespecteerd te worden, ongeacht van de gebruikte chirurgische techniek.

Concreet houdt dit in dat de schouder best geïmmobiliseerd wordt gedurende 6 weken, waarbij enkel passieve mobilisaties zijn toegestaan. Gedurende 4 weken wordt de arm best in 30° abductie geïmmobiliseerd, omdat het is aangetoond dat dit de positie is waarbij het minste spanning op de insertie optreedt. Afhangende positie met de arm tegen het lichaam resulteert automatisch in een verhoogde tensie op de insertie en dus ook op de hechting.

 rotator-7

Figuur 7: Voorbeeld van een postoperatief schouderverband na arthroscopisch rotator cuff herstel. Het kussen dient 4 weken gedragen te worden. Nadien kan dit verwijderd worden en beperkt de immobilisatie zich nog tot het dragen van de sling tot 6 weken postoperatief.

 Vanaf 6 weken is de pees wel actief belastbaar en wordt gestart met actief geassisteerde en actieve mobilisaties en oefentherapie. Hierbij wordt progressief de passieve en actieve mobiliteit in alle amplitudes herwonnen.
Vanaf 3 maanden is er dan histologisch een volledige verankering van het peesweefsel in het bot en kan gestart worden met tonificaties van rotator cuff, deltoid maar ook van de omliggende schoudergordelspieren (o.a. latissimus dorsi en pectoralis maior).

Functionele oefeningen in een stijgende range of motion en onder stijgende belasting zijn in deze fase aangewezen. Duwen, trekken, reiken boven schouderhoogte, en indien nodig werpen, zijn enkele bewegingen die in de revalidatie de nodige aandacht moeten krijgen.

Een gemiddelde revalidatie na rotator cuff chirurgie bedraagt 4 maanden, maar kan variëren tussen 3 maanden en 12 maanden. Leeftijd, grootte van de scheur en aard van werk spelen hierin uiteraard een belangrijke factor.

Wat is anterieure instabiliteit?
De schouder is enerzijds een zeer beweeglijk, maar tegelijk ook een onstabiel gewricht. Dit is te wijten aan het feit dat de bol (humeruskop) veel groter is dan de pan (glenoid). Ter stabilisatie van het schoudergewricht bestaan er een aantal verstevigende structuren dewelke ontwrichtingen dienen te voorkomen : het labrum (soort ‘meniscus’ welke de kop als een zuignap aantrekt op de pan), en de gewrichtsbanden (ligamenten) in het gewrichtskapsel.

Voorwaarste of anterieure instabiliteit is de meest voorkomende vorm van schouderinstabiliteit en treedt gewoonlijk op in het kader van een trauma. De humeruskop luxeert hierbij naar antero-­‐inferieur ten opzichte van het glenoid, waardoor het antero-­‐inferieure labrum tezamen met het inferieure gleno-­‐ humerale ligament (IGHL) gekwetst wordt.

Hierdoor ontstaat het pathognomische “Bankart letsel”, waardoor de patiënt een verhoogde kans op recidiverende subluxaties of luxaties heeft (zie Figuur 1.). Het letsel kan ook deels beenderig zijn, met avulsie van het antero-­‐inferieure glenoid, het zgn. “beenderig Bankart” letsel.

 instabiliteit-1Schematische voorstelling van een Bankart letsel
 instabiliteit-2

3D reconstructiebeeld van een beenderig Bankart letsel

Aan de humerale zijde ontstaat meestal een impactiefractuur na een anterieure luxatie, gekend als een Hill-­Sachs lesie, welke zich bevindt ter hoogte van de postero-­superieure zijde van de humeruskop. Wanneer dit letsel voldoende groot is, kan dit zelfs in afwezigheid van een labrumletsel aanleiding geven tot recidiverende instabiliteit (het zgn. “Engaging” Hill Sachs defect).

 instabiliteit-3

MRI scan toont een belangrijk Hill Sachs letsel ter hoogte van de posterolaterale zijde van de humeruskop (x)

 instabiliteit-4Schematische weergave van het ontstaansmechanisme van een Hill-Sachs letsel
Hoe frequenter (sub)-­luxaties optreden, hoe meer dit uiteraard kan aanleiding geven tot verdere beschadiging van labrum en kraakbeen, maar ook uiteindelijk tot beenderige letsels met progressieve erosie van de voorzijde van het glenoid .

Naast deze klassieke instabiliteitsletsels kunnen er enkele patho-­anatomische varianten optreden na een traumatische, anterieure schouderluxatie, bijvoorbeeld in combinatie met een kraakbeenletsel (zgn. “GLAD lesie”) of waarbij waarbij het antero-­inferieure kapsel afscheurt ter hoogte van de humerusnek.

Dit letsel wordt een “HAGL lesie” (“humeral avulsion of the glenohumeral ligament”) genoemd , veroorzaakt belangrijke instabiliteitsklachten en wordt meestal met een open ingreep hersteld.

Diagnose schouderinstabiliteit
Eens de diagnose van schouderinstabiliteit is gesteld aan de hand van de anamnese en het klinisch onderzoek, is een verdere technische oppuntstelling eerder gericht op het bepalen van eventuele geassocieerde letsels en de verdere prognose. Op standaard RX opnames kunnen geassocieerde beenderige letsels geëvalueerd worden, zoals bijvoorbeeld een Hill Sachs letsel (Figuur 4) of een erosie van het anterieure glenoid.

Een aanvullend arthro-­CT geeft meer informatie over capsulo-­labrale letsels en eventuele discrete kraakbeen-­ en/of beenderige letsels ter hoogte van het glenoid. Een arthro-­MRI geeft quasi dezelfde informatie, maar is gevoeliger voor detectie van eventuele geassocieerde rotator cuff letsels. Een EMG onderzoek is aangewezen bij het vermoeden van een geassocieerd zenuwletsel.

 instabiliteit-5

Standaard RX opname toont een groot Hill Sachs letsel (x) ter hoogte van de humeruskop na een doorgemaakte luxatie.

 instabiliteit-6

Een typisch Bankart letsel op arthro-MRI (x)

Behandeling schouderinstabiliteit
De behandeling is sterk afhankelijk van zowel patho-­anatomische als patiëntgerelateerde factoren. Het grootste deel van patiënten met een eerste, traumatische schouderluxatie wordt conservatief behandeld.

Een korte periode van immobilisatie (2 à 3 weken) wordt dan snel gevolgd door het opstarten van kinesitherapie met aandacht voor propioceptie en stabilisatietraining. Slechts in een selectief aantal gevallen zal onmiddellijk overgegaan worden tot een heelkundige ingreep: jonge patiënten met een bewezen Bankart letsel die op competitief niveau risicosporten uitoefenen, kunnen baten bij een onmiddellijke arthroscopische behandeling gezien bij deze groep het risico op recidief tot 85 % kan bedragen.

Ook patiënten met geassocieerde kraakbeen- en / of peesletsels worden frequent onmiddellijk heelkundig behandeld. Bij recidiverende schouderluxaties wordt meestal ook heelkundig ingegrepen. Hierbij wordt de keuze gemaakt tussen een “weke delen” herstel van het capsulo-­‐labraal complex (Bankart repair), ofwel een beenderige stabilisatieprocedure (bone block augmentatie type Latarjet). De keuze hangt af van het aantal luxaties, de vastgestelde letsels, type sport en voorkeur van de chirurg.

Algemeen kan gesteld worden dat de patiënt die geen contactsport uitoefent, welke enkele luxaties of subluxaties heeft doorgemaakt, waarbij een Bankart letsel vastgesteld is zonder geassocieerd botverlies er zal gekozen worden voor een weke delen herstel , het zgn. Bankart repair.

In de meeste gevallen wordt dit arthroscopisch verricht, waarbij het antero-­‐inferieure labrum en ligamentaire complex opnieuw gereïnsereerd wordt op het glenoid mbv van ankertjes en hechtingsdraden (Figuur 6, 8 en 9). Een stevige fixatie van het labrum en plicatuur van het gestretchte anterieur kapsel wordt hierbij beoogd.

Wanneer een patiënt reeds botletsels vertoont aan glenoïdale of humerale zijde of risicovolle contactsporten uitoefent, is de kans op recidief na een klassiek Bankart herstel verhoogd en wordt dikwijls geopteerd voor een beenderige augmentatie van het anterieure glenoid (Latarjet procedure, figuur 7).

Hierbij wordt de procesuss coracoideus met bijhorende conjoined tendon getransfereerd naar het anterieur glenoid en gefixeerd met 1 of 2 schroeven. Het stabiliserend effect is dubbel bij deze ingreep, namelijk de beenderige augmentatie van het glenoidale gewrichtsoppervlak en het dynamische sling-­‐effect van de getransfereerde peesgroep (“conjoined tendon”) bij abductie-­‐exorotatie bewegingen.

instabiliteit-7 Principe van een arthroscopisch Bankart herstel

instabiliteit-8
Principe van een Latarjet procedure

 instabiliteit-9

Artroscopisch beeld van Bankart herstel waarbij IGHL en anteroinferieur labrum wordt hersteld

 instabiliteit-10

Arthroscopisch beeld na volledig herstel

 instabiliteit-11

Postoperatieve RX opname na een Latarjet procedure, welke de positie en fixatie van de getransfereerde processus coracoideus naar het glenoid toont.

Hoe is het verloop na de ingreep?
De postoperatieve revalidatie na een Latarjet procedure is in grote lijnen analoog aan een Bankart herstel, maar kan iets sneller verlopen. De bone block procedure is steviger, maar vergt tegelijk ook een ingroei van het getransfereerde coracoid blokje op de glenoidrand. Na een periode van immobilisatie gedurende een 3-­‐tal weken, wordt er gestart met kinesitherapie waarbij recuperatie van de passieve mobiliteit wordt beoogd binnen een periode van 4 weken tot 2 maanden. Hervatten van sport is reeds toegestaan vanaf 3 maanden.

1. Eerste dag na de operatie :

  • Meestal blijft u 1 nacht in het ziekenhuis.
  • De verpleging zal de wondjes verzorgen en kleine, waterafstotende pleisters aanbrengen. U kan hiermee douchen.
  • De kinesist zal u de eerste richtlijnen geven en helpen bij het aan –en uitdoen van het schouderverband. U krijgt uitleg over het uitvoeren van ‘pendeloefeningen’ en hoe u pols en elleboog mag plooien en strekken. Vingers en pols dienen bewogen te worden ter bevordering van de bloedsomloop en drainage van zwelling.
  • Regelmatige ijsapplicaties en inname van pijnstilling zijn aangewezen. U krijgt de nodige voorschriften hiervoor mee bij ontslag.

2. Eerste 4 weken :

  • Steeds vingers en pols bewegen ter bevordering van de bloedsomloop en drainage van de zwelling.
  • Regelmatige ijsapplicaties en inname van pijnstilling.
  • Pendeloefeningen 3x daags zijn toegestaan (zoals aangeleerd door de kinesist). U mag de elleboog ook plooien en strekken.
  • U kan een douche nemen zonder schouderverband. U dient hierbij de wondjes te bedekken met waterafstotende pleisters en de arm naast het lichaam te laten hangen.
  • Een wondcontrole bij uw huisarts is aangewezen na de eerste week. De hechtingen dienen niet verwijderd te worden. De steristrips zullen spontaan loskomen.
  • Na 2 weken is een controleraadpleging voorzien bij uw chirurg voor verdere richtlijnen.

3. Vanaf 4 weken na de operatie:

  • U mag nu starten met mobilisatie oefeningen onder begeleiding van een kinesist. Hierbij mobiliseert de kinesist uw arm voornamelijk naar voren (elevatie) tot op schouderhoogte.
  • Rotaties naar buiten (exorotatie) zijn nog niet toegelaten tot 6 weken na de operatie.
  • Regelmatige ijsapplicaties en eventuele inname van pijnstilling is aangeraden, vooral na de oefeningen en bij pijn.
  • Na 4 weken mag het verband binnenhuis regelmatig uitgelaten worden. Tijdens de nacht en bij activiteiten buitenhuis dient het verband nog verder gedragen te worden tot 6 weken na de ingreep.

4. Vanaf 6 weken tot 3 maanden na de operatie:

  • Na 6 weken is een tweede controleraadpleging voorzien bij uw chirurg. Vanaf nu zal het schouderverband volledig mogen worden weggelaten.
  • De kinesist zal nog verder werken op het herwinnen van de beweeglijkheid en er kan meer aangedrongen worden op rotaties naar buiten. Geleidelijk zal ook gestart worden met lichte (isometrische) krachtoefeningen.
  • U kan de aangeleerde oefeningen ook thuis herhalen, gebruik makende van het oefenprogramma dat u meekreeg van uw arts.
  • Pendeloefeningen zijn nog steeds aangeraden bij het begin van elke oefensessie.
  • Regelmatige ijsapplicaties blijven aangewezen, vooral na de oefeningen en bij pijn.

5. Vanaf 3 maanden tot 6 maanden :

  • De laatste beweeglijkheid moet herwonnen worden met behulp van stretchingoefeningen. Dit gebeurt onder begeleiding van uw kinesist en op eigen ritme thuis volgens het oefenprogramma.
  • Wanneer de beweeglijkheid volledig is teruggewonnen, kan verder gewerkt worden op kracht. Bovendien zal de kinesist werken op het herwinnen van een stabiel gevoel (proprioceptie)
  • Controleraadplegingen zijn voorzien na 3 en 6 maanden.
  • Zware belastingen boven het hoofd en bovenhandse sportbeoefening zijn tegenaangwezen tot 6 maanden na de operatie, tenzij anders vermeld door uw behandelende chirurg.

Posterieure en multidirectionele instabiliteit
Posterieure (achterwaarste) en multidirectionele instabiliteit zijn minder frequent en passen dikwijls in het kader van een veralgemeende hyperlaxiteit zonder duidelijke traumatische oorsprong. Toch kan zuivere posterieure instabiliteit ook posttraumatisch optreden waarbij het postero-­‐inferieur labrum en posterieure IGHL worden gekwetst (equivalent van een Bankart letsel aan de posterieure zijde). Repetitieve microtraumata bij bovenhandse sporters kunnen eveneens leiden tot posterieure instabiliteitsklachten met secundair optreden van een posterieur Bankart letsel .

Multidirectionele instabiliteit en hyperlaxiteit zijn meestal geassocieerd met elkaar, maar het ene leidt niet noodzakelijk tot het andere. Hyperlaxiteit is de congenitale aanwezigheid van een soepel gewrichtskapsel, vergroot kapselvolume en daardoor verhoogde beweeeglijkheid. In sommige gevallen leidt deze hypermobiliteit ter hoogte van de schouder uiteindelijk tot instabiliteit naar anterieur, posterieur, inferieur of multidrectioneel. Ook hyperabductie ter hoogte van het duimgewricht, hyperextensie ter hoogte van vingers, elleboog en knie zijn typisch voor veralgemeende laxiteit.

Diagnose
De symptomen zijn dikwijls gelijkaardig aan deze van een anterieure instabiliteit, maar zijn vaker wat subtieler en gaan dikwijls niet gepaard met volledige ontwrichtingen. De uiteindelijke diagnose wordt eveneens gesteld aan de hand van een arthro-­‐MRI of arthro-­‐CT onderzoek en een correct onderzoek onder narcose in het kader van een eventuele ingreep.

 instabiliteit-12

Posterieur bankart letsel op arthro MRI

 instabiliteit-13

Beeld van vergroot glenohumeraal capsulair volume (capsular redundancy) zonder scheur ter hoogte van labrum of ligamenten.

Behandeling
De behandeling van posttraumatische, recidiverende posterieure instabiliteit is analoog aan de behandeling van anterieure instabiliteit. Indien conservatieve behandeling onvoldoende soelaas biedt, wordt een heelkundige herstel van de posterieure structuren uitgevoerd. Hierbij wordt meestal arthroscopisch een herstel verricht van het postero-­inferieur labrum en plicatuur van het ligamentair complex, een zgn. posterieur Bankart repair. Bij botaantasting van het posterieure glenoid wordt soms geopteerd voor een beenderige augmentatie met behulp van een bekkenkamgreffe.

Posterieure en multidirectionele instabiliteit in het kader van een onderliggende hyperlaxiteit wordt meestal eerst behandeld met intensieve kinesitherapie. Hierbij wordt vooral gefocust op het verbeteren van de stabiliteit door een goede spierrecrutering en gebruik makend van gesloten keten oefeningen. Wanneer langdurige conservatieve therapie onvoldoende beterschap oplevert, wordt geopteerd voor een arthroscopische capsulorraphie. Hierbij wordt een circumferentiële plicatuur van het patuleuze, lakse glenohumerale kapsel uitgevoerd (Figuur 13 en 14).

 instabiliteit-14Principe van arthroscopische capsulorraphie

instabiliteit-15
Arthroscopisch beeld van postero-inferieure plicatuur van het kapsel met resorbeerbare suturen.

Postoperatieve revalidatie
De revalidatie na een posterieur Bankart herstel wegens zuivere posterieure instabiliteit is analoog aan een klassiek Bankart herstel (zie hoger). Na een immobilisatieperiode van een 4­‐tal weken, waarin enkel pendeloefeningen in open en gesloten keten toegestaan zijn. De eerste 6 weken dient de kinesitherapeut er op te letten dat gesloten keten houdingen in 90° anteflexie best vermeden worden gezien de mogelijke belasting op het posterieure labrum.

Na 4 weken wordt progressief gestart met passieve en actief-­geassisteerde mobilisaties, waarbij passieve endorotatie niet voorbij 0° wordt overschreden gedurende de eerste 6 weken. Vanaf 6 weken kan verder gewerkt worden aan de recuperatie van een volledige beweeglijkheid en wordt intensiever oefentherapie gestart. Abductie en elevatie in het scapulaire vlak zijn meer aangewezen bij de keuze van de gesloten keten stabiliserende oefeningen. Na 3 maanden wordt dan gestart met intensievere oefentherapie en stabilisatietraining en wordt extra aandacht gegeven aan proprioceptie training, rotator cuff training en tonificaties, analoog aan de postoperatieve revalidatie van anterieure instabiliteit.

Na een arthroscopische capsuloraphie voor multidirectionele instabiliteit wordt meestal aangeraden een vertraagd schema te volgen. Zowel de periode van immobilisatie alsmede de opbouw naar recuperatie van de beweeglijkheid wordt meestal verlengd. Pas vanaf 3 maanden wordt intensiever gestretcht en getonifiëerd om het kapsel voldoende te laten opstijven. De uiteindelijke revalidatie neemt meestal een 6-­tal maanden in beslag, wat aanzienlijk langer is dan de overige klassieke stabilisatieprocedures. Uiteindelijk dient wel gestreefd te worden naar een volledige beweeglijkheid.

SLAP LESIES
Definitie: Een SLAP lesie is een labrumletsel dat meestal kadert in glenohumerale instabiliteit. Het is een scheur van het antero-­superieure labrum ter hoogte van de bicepsinsertie dat naar posterieur uitbreidt, ie. Superior Labrum Antero-­Posterior. Naargelang de uitgebreidheid van het letsel en eventuele aantasting van de lange bicepspees zijn er verschillende types te onderscheiden. Een SLAP lesie kan zuiver posttraumatisch zijn na bijv. een tractietrauma, waarbij de insertie van het bicipito-­labraal complex wordt losgerukt.

Anderzijds kan repetitieve belasting boven schouderhoogte bij bovenhandse sporten eveneens aanleiding geven tot het progressief loskomen van het postero-­superieur labrum. Dit kadert dan eerder in een internal impingement fenomeen en hyperrotatie , waarbij de achterzijde van de rotator cuff contact maakt met het postero-­superieure labrum in abductie en exorotatie. Hierdoor treedt progressieve beschadiging op van het supero-­posterieure labrum en kunnen eveneens articulaire rotator cuff scheuren ontstaan (“kissing lesion”). In de pathogenese van internal impingment speelt GIRD een cruciale rol en dit verdient specifieke aandacht bij zowel conservatieve als postoperatieve behandeling 7.

 instabiliteit-16

Arthroscopisch beeld van een SLAP letsel

Diagnose
De diagnose wordt dikwijls reeds uit de anamnese afgeleid. Na een tractieletsel blijft er een diepe, stekende, anterieure pijn bestaan die toeneemt bij bewegingen boven schouderhoogte. Er is dikwijls ook nachtelijke pijn ten gevolge van secundaire capsulitis. In het geval van een chronisch internal impingement betreft het typisch de Figuur 15. Arthroscopisch beeld van een SLAP lesie. bovenhandse sporter die stekende pijn voelt bij bovenhandse bewegingen, zoals slag-­ en werpbewegingen. Een arthroMRI of arthro-­CT kan de diagnose van een SLAP lesie bevestigen. Hierbij zien we dat het geïnjecteerde contrastmiddel diffundeert in het beschadigde superieur labrum. Eventuele geassocieerde rotator cuff letsels in het kader van internal impingement kunnen eveneens aan het licht worden gebracht.

Behandeling
In de eerste plaats kan een conservatieve aanpak met specifieke kinesitherapie de klachten doen verbeteren en verdient dit in het kader van internal impingement zeker de voorkeur. De conservatieve kinesitherapeutische behandeling van SLAP-­lesies verloopt redelijk analoog aan deze van chronische functionele sportgerelateerde instabiliteit.

Arthroscopisch SLAP repair
Wanneer de conservatieve aanpak faalt is een heelkundige behandeling aangewezen. Deze bestaat in de meeste gevallen uit een arthroscopische reïnsertie van het beschadigde postero-superieure labrum. Via een klassieke anterieure en posterieure portal wordt eerst het gekwetste labrum gedebrideerd. De bovenrand van het glenoid wordt met een fijne afgevlakt tot bloedend subchondraal bot om een goede ingroei te garanderen. Vervolgens wordt een ankertje (meestal niet-­resorbeerbaar) ter hoogte van de bovenrand van het glenoid geplaatst en wordt het labrum gereinsereerd met behulp van matrassteken. Afhankelijk van de grootte van het letsels worden zo meerdere ankers geplaatst, meestal is er nood aan 2 of 3 fixatiepunten.

instabiliteit-17

Arthroscopisch beeld na een refixatie van een SLAP type II letsel.

 In sommige gevallen is een primair herstel van het postero-­‐superieur labrum niet aangewezen of niet meer mogelijk. Patiënten ouder dan 40 jaar en recidieven na vroegere SLAP repairs worden eerder behandeld met een bicepstenodese. Hierdoor valt de belasting op het labrum en bicipito-­labraal complex weg en is het functionele herstel gegarandeerd. Postoperatieve revalidatie Het verloop en revalidatie na een arthroscopische behandeling voor een SLAP letsel lopen analoog met dat van een klassieke instabiliteitsbehandeling.

Tijdens de eerste 3 tot 4 weken is een immobilisatie van de schouder aangewezen. Gedurende deze periode zijn enkel zachte mobilisaties van hand, pols en elleboog, alsmede pendeloefeningen toegestaan. Passieve exorotaties voorbij 45° dienen vermeden te worden. Vanaf 6 weken kan verder aangedrongen op de recuperatie van de passieve beweeglijkheid. Verdere stretching en actieve oefentherapie worden opgebouwd en wordt specifieke aandacht gegeven aan de scapula. Vanaf 3 maanden zijn rotator cuff training en tonificaties toegestaan. Terugkeer naar bovenhandse sporten is meestal mogelijk vanaf 4 tot 6 maanden.

Wat is arthrose van de schouder?
Arthrose is een slijtage van het gewrichtsoppervlak waardoor de normale glijdingsbeweging van een gewricht in het gedrang komt. Arthrose ter hoogte van de schouder komt veel minder voor dan ter hoogte van de heup of de knie. De incidentie stijgt met de leeftijd en het begin van deze aandoening treedt gemiddeld als laatste op ter hoogte van de schouder. Er zijn verschillende oorzaken van arthrose, i.e. primair, posttraumatisch, reumatisch enz. .

Onafhankelijk van de oorzaak van de arthrose zijn de symptomen steeds gelijkaardig, namelijk pijn, bewegingsbeperking en gevoel van blokkages. Eens het gewrichtskraakbeen ter hoogte van de humeruskop en/of glenoid verdunt en verweekt, zal dit progressief leiden tot reactieve verdikking en inflammatie van het slijmvlies en verdere degeneratie van het kraakbeen. Losse gewrichtsmuizen en osteofyten beginnen zich uiteindelijk te vormen, wat kan leiden tot typische mechanische blokkage gevoel. Uiteindelijk zal de beweeglijkheid in alle amplitudes zowel actief als passief progressief verminderen.

 arthrose-1

Een standaard RX opname toont belangrijke arthrose van de rechterschouder met volledige obliteratie van de gewrichtsspleet

 arthrose-2

De rotatie bij deze patiënte is sterk beperkt

De impact van de arthrose op de beweeglijkheid en pijnklachten alsmede de verdere behandeling ervan, wordt in grote mate bepaald door de aantasting van de omgevende peesstructuren (rotator cuff). Bij arthrose wegens een avasculaire necrose bijvoorbeeld (“afsterven” van het kraakbeen) van de humeruskop is er in principe geen aantasting van het glenoid en is de rotator cuff meestal intact. Dit treedt eerder op bij jongere patiënten, soms zonder duidelijke oorzaak, in andere gevallen na doorgemaakte breuken van de schouder, langdurig corticoidgebruik, ethylisme e.a.

 arthrose-3

Een standaard RX opname toont een avasculaire necrose van de humeruskop links

arthrose-4

Peroperatief beeld van avasculaire necrose van de humeruskop

Bij sommige patiënten blijven de pezen van de rotator cuff gespaard van slijtage en beperkt de degeneratie zich tot het gewrichtskraakbeen, dit wordt dan “primaire” omarthrose genoemd. Bij vele andere, dikwijls oudere patiënten treedt de arthrose dikwijls op in combinatie met reeds lang bestaande rotator cuff scheuren (rotator cuff scheur artropathie of RCTA). Dit leidt klinisch in vele gevallen tot een belangrijke vermindering van de actieve beweeglijkheid. Een gelijkaardige aantasting zien we soms bij reumatoïde artritis of bij andere vormen van artrose op basis van onderliggende reumatische aandoeningen, waarbij zowel het gewrichtskraakbeen als de rotator cuff zijn betrokken in het slijtageproces.

arthrose-5
Een standaard RX opname toont een collaps en superieure migratie van de humeruskop tot tegen het acromion

 arthrose-6

Klinische foto van een pseudoparalyse rechts op basis van een gevorderde rotator cuff scheur arhropathie (RCTA)

Conservatieve behandeling is vooral gericht op anti-­inflammatoire middelen, onder de vorm van medicatie of infiltraties, voor de pijnbehandeling en zachte kiné ter bevordering van de beweeglijkheid. Infiltraties met hyaluronzuur kunnen subjectief eveneens de klachten doen verbeteren of stagneren.

Gewrichtssparende heelkunde
Wanneer conservatieve maatregelen onvoldoende beterschap opleveren en de aantasting van het gewricht nog niet té uitgesproken is, kan een conserverende, arthroscopische ingreep overwogen worden ter behandeling van de pijn en inzettende stijfheid. Bij een arthroscopisch debridement wordt een synovectomie (excisie van ontstoken slijmvlies) verricht, worden losse kraakbeenflarden, gewrichtsmuizen en peesrestanten verwijderd ter behandeling van de mechanische pijnklachten.

Er wordt eveneens een capsulaire release (i.e. losmaken en verwijderen van littekenweefsel in het kapsel) verricht om de beweeglijkheid te verbeteren. De resultaten van deze ingreep zijn niet helemaal voorspelbaar en deze optie dient gereserveerd te worden voor de jonge patiënt met een matige gewrichtsaantasting, waarbij conservatieve middelen onvoldoende waren, maar waarbij gewrichtsvervangende ingrepen nog niet aan de orde zijn.

arthrose-7

Arthroscopisch beeld van arthrose en begeleidende synovitis

Prothesechirurgie
Wanneer conservatieve en gewrichtssparende behandelingen bij arthrose van het schoudergewricht onvoldoende resultaat hebben, kan een gewrichtsvervangende ingreep de volgende stap zijn. Uiteraard spelen de ernst van de klachten, aard van de aandoening, leeftijd en activiteitswens van de patiënt een belangrijke rol. Terwijl vroeger de schouderprothese bestond uit een humeruskopprothese welke vooral geplaatst werd bij complexe schouderfracturen, is er de laatste 2 decennia een belangrijke evolutie geweest betreffende de design, technologie en mogelijkheden van een schouderprothese.

Naargelang de soort van pathologie en de toestand van de rotator cuff kan prothesechirurgie bestaan uit een vervanging van de humeruskop alleen (hemi-­arthroplastie), een volledige, anatomische vervanging van humeruskop en glenoid (totale schouderprothese) en het concept van de omgekeerde schouderprothese. Elk van deze verschillende types heeft een eigen indicatie, chirurgische techniek en postoperatieve revalidatie.

Humeruskopprothese of hemi-­arthroplastie
Bij een hemi-­arthroplastie wordt enkel de beschadigde humeruskop vervangen door een implantaat. Dit kan gebeuren aan de hand van een gesteelde prothese welke de humeruskop volledig vervangt ofwel aan de hand van een steelloos implantaat. De keuze hangt af van de botkwaliteit, de pathologie en de voorkeur van de chirurg. Het voordeel van een steelloos implantaat is dat het botsparend is en minder beperking geeft bij eventuele latere heringrepen. “Resurfacing” is ook een vorm van hemi-­arthroplastie waarbij enkel het beschadigde kraakbeen van de humeruskop wordt verwijderd maar wordt wegens minder goede resultaten meer en meer verlaten.

De belangrijkste indicatie voor een hemi-­arthroplastie is artrose bij de relatief jonge patiënt, hetzij primair, hetzij posttraumatisch, die zich voornamelijk beperkt tot de humeruskop en waarbij de rotator cuff intact is. Ook in geval van een avasculaire necrose zal meestal enkel de humerale zijde aangetast zijn en zal er geopteerd worden voor een hemi-­arthroplastie.

 arthrose-8Standaard RX opname voor en na het plaatsen van een steelloze hemiprothese wegens gevorderde avasculaire necrose van de humeruskop links
arthrose-8b

Wanneer het glenoid toch in belangrijke mate is aangetast, maar wegens de leeftijd (< 50 jaar) er geen implantaat kan gebruikt worden omwille van latere loslating, wordt er soms een bedekking van het glenoid uitgevoerd met biologisch weefsel, zoals bijv. een meniscus allogreffe. Hierbij wordt het glenoid in zekere mate toch beschermd tegen verdere slijtage, zonder gebruik te moeten maken van een synthetisch implantaat, dat dan weer gevoelig is aan vroegtijdige loslating.

 arthrose-9
Peroperatieve beelden van het inhechten van een meniscale allogreffe ter hoogte van het glenoid bij een jonge patiënt met arthrose van de schouder.

arthrose-9b

Totale anatomische schouderprothese
Wanneer er een bifocale aantasting bestaat van het gewricht waarbij het kraakbeen zowel ter hoogte van de humeruskop als het glenoid in belangrijke mate is aangetast, wordt een anatomische schouderprothese geplaatst. De strikte voorwaarde hierbij is dat de rotator cuff intact is. De humeruscomponent is dezelfde als bij een hemi-­arthroplastie, waarbij de keuze bestaat tussen een gesteeld of steelloos implantaat. Het glenoid wordt bedekt met een plastic component, namelijk polyethyleen, al dan niet gecementeerd in het subchondrale bot van het glenoid. De chirurgische benaderingsweg en management van de subscapularispees is hierbij analoog aan de techniek beschreven bij de hemi-­arthroplastie.

Over het algemeen kan men besluiten dat de resultaten wat betreft pijn en functie beter zijn na een totale schouderprothese dan bij een hemi-­arthroplastie. Anderzijds is de polyethyleencomponent ter hoogte van het glenoid vatbaar voor slijtage, waardoor deze optie enkel gereserveerd is voor de patiënt ouder dan 50 jaar.

 arthrose-10a

 

Peroperatieve beelden van een anatomische, totale schouderprothese met humerale component, glenoidale component en sutuur van de subcapularispees

 

 

arthrose-10b
arthrose-10c

arthrose-11a
De revalidatie na een schouderprothese wordt onmiddelijk opgestart met pendeloefeningen en passief en actief-geassisteerde mobilisaties in het scapulaire vak.

 

 arthrose-11b

arthrose-11c

arthrose-11d

Omgekeerde schouderprothese
Wanneer het schoudergewricht belangrijke aantasting vertoont en de rotator cuff niet meer functioneel en/of herstelbaar is, leidt dit vaak tot belangrijke pijnklachten en invaliderend functieverlies. In deze omstandigheden kan een omgekeerde schouderprothese een viabele optie zijn voor zowel pijnverlichting als recuperatie van de schouderfunctie. In tegenstelling tot een anatomische schouderprothese functioneert deze prothese enkel op de deltoidspier en is de functie of toestand van de rotator cuff van minder belang. Door het principe van de omgekeerde prothese wordt het centrum van rotatie van het glenohumeraal gewricht naar mediaal en inferieur gebracht. Dit leidt tot een verhoging van ca. 30 % van de momentarm van het deltoid omdat significant meer spiervezels van het anterieure en posterieure deel van het deltoid kunnen worden gerekruteerd.

 arthrose-12Het principe van een omgekeerde schouderprothese waarbij het centrum van rotatie wordt gemedialiseerd en de humerus wordt verlengd ten opzichte van het glenoid. Hierdoor wordt de momentarm van de deltoidspier significant vergroot.

Bij het plaatsen van een omgekeerde schouderprothese wordt nagenoeg steeds gebruik gemaakt van een gesteeld implantaat, al dan niet gecementeerd, aan de humerale zijde. Het articulerende deel is een cup welke bedekt is met een polyethyleen component. Aan de glenoidale zijde wordt een hemisfeer (glenosfeer) gebuikt, welke gefixeerd wordt in het bot met 2 tot 4 schroeven. De pezen van de rotator cuff zijn per definitie niet meer herstelbaar en hebben geen belang bij de functie nadien.

 arthrose-13

 

De omgekeerde schouderprothese met humerale cup en glenosfeer

 

 arthrose-13b

Hoe is het verloop na de ingreep?
Eerste week na de operatie :
* U blijft meestal 3 tot 5 dagen in het ziekenhuis. Hier wordt dan onmiddellijk gestart met de revalidatie.
* De verpleging zal de wonde dagelijks verzorgen. Eventuele buisjes welke het bloed moeten afvoeren, worden de eerste dag verwijderd.
* De kinesist zal u de eerste richtlijnen geven en helpen bij het aan –en uitdoen van het schouderverband. U krijgt uitleg over het uitvoeren van ‘pendeloefeningen’ en hoe u pols en elleboog mag plooien en strekken. Vingers en pols dienen bewogen te worden ter bevordering van de bloedsomloop en drainage van zwelling.
* Regelmatige ijsapplicaties en inname van pijnstilling zijn aangewezen. Vanaf de 2de dag wordt er gestart met oefeningen onder begeleiding van de kinesist. Dit zijn zowel “passieve mobilisaties” als “actief geassisteerde oefeningen” (de goede arm helpt de geopereerde arm te bewegen).

Vanaf 1 week tot 6 weken na de operatie:
* Na 2 weken is een controleraadpleging voorzien bij uw arts voor verdere richtlijnen. U laat best tussentijds een controle uitvoeren bij de huisarts. De wonde kan dan worden verzorgd en gecontroleerd worden. Regelmatige ijsapplicaties en inname van pijnstilling zijn verder aangewezen. U krijgt de nodige voorschriften hiervoor mee bij ontslag.
* U zet de oefentherapie dagelijks verder onder begeleiding van een kinesist. Dit is noodzakelijk om verstijving van het schoudergewricht te voorkomen. Een specifiek voorschrift wordt hiervoor meegegeven.
* De oefeningen zijn voornamelijk passieve en “actief geassisteerde” mobilisaties. Rotaties naar buiten toe (exorotatie) zijn meestal beperkt toegelaten gedurende de eerste 4 tot 6 weken.
* Het schouderverband dient vanaf 4 weken na de ingreep enkel nog ’s nachts en tijdens activiteiten buitenhuis gedragen te worden.

Vanaf 6 weken tot 3 maanden na de operatie:
* Na 6 weken is een tweede controleraadpleging voorzien bij uw arts tesamen met een controle radiografie. Vanaf nu zal het schouderverband volledig mogen worden weggelaten.
* U mag nu ook starten met ‘actieve’ bewegingen. De arm mag opnieuw gebruikt worden bij het aan -­en uitkleden, wassen, eten en lichte dagelijkse activiteiten. U kan vanaf nu ook weer met de wagen rijden. Zware inspanningen en tillen dienen nog vermeden te worden.
* De kinesist zal nog verder werken op het herwinnen van de beweeglijkheid naar boven, opzij en achteren. Geleidelijk zal ook gestart worden met lichte (isometrische) krachtoefeningen.
* U kan de aangeleerde oefeningen ook thuis herhalen, gebruik makende van het oefenprogramma dat u meekreeg van uw arts.
* Pendeloefeningen zijn nog steeds aangeraden bij het begin van elke oefensessie.
* Regelmatige ijsapplicaties blijven aangewezen, vooral na de oefeningen en bij pijn.

Vanaf 3 maanden tot 6 maanden : • De laatste beweeglijkheid moet herwonnen worden met behulp van stretchingoefeningen. Dit gebeurt onder begeleiding van uw kinesist en op eigen ritme thuis volgens het oefenprogramma. • Wanneer de beweeglijkheid volledig is teruggewonnen, kan verder gewerkt worden op kracht. • Controleraadplegingen zijn voorzien na 3 en 6 maanden. • Zware belastingen boven het hoofd en bovenhandse sportbeoefening zijn verboden tot 6 maanden na de operatie.

Wat is een frozen shoulder?
De frozen shoulder vormt een belangrijke entiteit in de schouderpathologie en is eerder een ziekteproces dan een letsel. De etiologie en pathogenese zijn echter niet steeds duidelijk. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen een idiopatische, primaire vorm en een secundaire vorm. Bij de primaire vorm is er geen duidelijk oorzaak aantoonbaar, en dit geldt voor ongeveer 50 % van de gevallen. Hoewel de patiënt dikwijls een banale reden, zoals een mineur trauma of een korte overbelasting vooropstelt, manifesteren de symptomen van pijn en inzettende stijfheid zich vrij plots en onverwacht. In vele andere gevallen bestaat er wel een onderliggende oorzaak, en dient een onderscheid gemaakt te worden tussen systemische, extrinsieke en intrinsieke pathologie (Figuur 1.)

Frozen-shoulder-1

Onafhankelijk van de oorzaak evolueert een frozen shoulder bijna steeds in 3 verschillende fasen: 1) “freezing” fase gekenmerkt door uitgesproken (nachtelijke) pijn en inzettende stijfheid; 2) “frozen” fase met uitdovende pijn maar uitgesproken stijfheid; 3) “thawing” fase met geleidelijk verdwijnen van de stijfheid. De eerste 2 fasen kunnen histologisch onderverdeeld worden in 4 sub-­‐fasen afhankelijk van het inflammatoire stadium (a. preadhesief stadium; b. acute synovitis; c. rijpende adhesies; d. chronische adhesies). Het natuurlijke verloop van een frozen shoulder volgt in principe steeds de 3 hoofdfasen en leidt in de meeste gevallen tot een spontane, volledige recuperatie. Slechts in de minderheid van de gevallen zijn er blijvende symptomen of beperkingen. De duur is echter erg onvoorstelbaar en kan variëren van enkele maanden tot meer dan 2 jaar.

Frozen-shoulder-2

Diagnose Frozen Shoulder
De patiënt met een frozen shoulder presenteert zich meestal in de eerste fase, waar pijn het hoofdsymptoom is. Het betreft typische inflammatoire pijn die continu aanwezig is, toeneemt bij mobilisatie van het schoudergewricht en ook in belangrijke mate de nachtrust verstoort. De pijn is meestal diffuus aanwezig over de anterieure schouderregio en kan uitstralen naar de arm toe. Bij het klinisch onderzoek is er pijn bij palpatie van de bicepsgoot en het anterieure gewrichtskapsel.

De passieve en actieve beweeglijkheid zijn in belangrijke mate verminderd. Vooral passieve exorotatie is sterk beperkt, en dit is een pathognomisch klinisch teken voor een frozen shoulder. Ook passieve en actieve endorotatie en elevatie zijn verminderd en pijnlijk.

 frozen-1

Beperking van de passieve en actieve mobiliteit in exorotatie, elevatie en endorotatie van de rechter schouder

 

 

frozen-2

frozen-3

Technische investigaties zijn gericht op het zoeken naar een eventuele onderliggende oorzaak (cfr. Figuur 1.). Wanneer het gaat om een idiopatische vorm zal er geen belangrijke afwijking kunnen aangetoond worden. Op echografie kan wel vocht in het rotator interval en rond de lange bicepspees gevisualiseerd worden. Verder kan bij het inspuiten van contrast ter gelegenheid van een arthro-­CT of arthro-­MRI blijken dat het kapsel erg gecontraheerd is en minder gemakkelijk uitzet. Bij de secundaire vormen kunnen er uiteraard wel afwijkingen ter hoogte van de schouder (bijv. rotator cuff scheur, arthrose e.a.) of systemisch (bijv. diabetes, e.a.) vastgesteld worden.

Behandeling frozen shoulder
De behandeling is afhankelijk van de onderliggende oorzaak en de fase van het ziekteproces waarin de patiënt zich bevindt. Het grootste deel van de primaire vormen kan conservatief behandeld worden en uitleg over het ziekteproces en het natuurlijke verloop ervan is zeer belangrijk. Het is alleszins van primordiaal belang dat het schoudergewricht zo weinig mogelijk geprikkeld wordt in de reactieve fase. Pijnstilling en eventuele intra-­articulaire infiltraties zijn aangewezen in de eerste, inflammatoire fase.

Bovendien zal zachte kinesitherapie binnen de pijngrenzen ervoor zorgen dat de stijfheid niet toeneemt. Alle pijnuitlokkende bewegingen, zowel tijdens ADL als tijdens de behandeling moeten absoluut vermeden worden om prikkeling van het geïnflammeerde kapsel te voorkomen. Wanneer in de tweede fase de pijn uitdooft, maar de stijfheid nog uitgesproken is, kan verder manueel aangedrongen worden om de kapselcontracturen los te maken onder de vorm van kinesitherapie. In deze fase van de revalidatie wordt soms warmte toegepast als voorbereiding van de mobilisaties.

Ook voor een secundaire vorm van frozen shoulder geldt dezelfde houding. Na het spontaan uitdoven van de capsulitis kan eventueel verdere behandeling van de onderliggende oorzaak aan de orde zijn. In minder dan 20 % van de gevallen blijft na het uitdoven van het inflammatoire stadium de stijfheid echter aanwezig ondanks een langdurige conservatieve therapie en is een verdere interventie nodig. De absolute voorwaarde is hier des te meer dat de patiënt uit de reactieve fase is, wat vooral getypeerd wordt door het verdwijnen van de nachtelijke pijn. Hoewel mobilisatie onder narcose lang de gouden standaard is geweest, heeft deze techniek ook nadelen en wordt daarom meer en meer verlaten.

Vooral geassocieerde letsels zoals cuff scheuren, kraakbeenletsels en fracturen na een manipulatie hebben ertoe geleid dat een arthroscopische techniek frequenter wordt toegepast, waarbij onder rechtstreeks zicht selectief de kapseladhesies worden losgemaakt. In sommige gevallen wordt de patiënt verwezen voor een distentie-­arthrografie op de dienst radiologie waarbij onder radioscopische controle een groot volume anesteticum in het glenohumeraal gewricht wordt ingespoten met de bedoeling de adhesies alzo te doorbreken.

Arthroscopische arthrolyse
Wanneer de laatste fase van het ziekteproces niet volledig uitdooft en er een belangrijke residuele stijfheid blijft bestaan, kan een arthroscopische arthrolyse overwogen worden om de beweeglijkheid van de schouder te herwinnen . Dit is echter in minder dan 20 % van de gevallen nodig.

 frozen-4

Beelden van een arthroscopische arhrolyse waarbij het anterieure, gecicatriseerde kapsel progressief wordt losgemaakt en het hypertrofe synovium wordt verwijderd.

 

 frozen-5

Van groot belang is het uitschakelen van de pijn in de onmiddellijke post-­‐operatieve fase. Dit wordt efficiënt bereikt aan de hand van een scalenuscatheter die peroperatief geplaatst wordt. Na het ontwaken van de patiënt blijft het aangetaste lidmaat gedurende 2 dagen verdoofd waardoor de patiënt pijnloos kan gemobiliseerd worden door de kinesitherapeut. Nadien kan met perorale pijnstilling en intensieve kinesitherapie het bekomen resultaat bestendigd worden en is in principe een volledige herstel te verwachten over een periode van 6 weken tot 3 maanden.

Preventie van postchirurgische stijfheid
Revalidatie na een schouderingreep is een delicate evenwichtsoefening waarbij een gulden middenweg dient gezocht te worden tussen heling en beweging. In vele gevallen is een bepaalde immobilisatie noodzakelijk om een goede heling van operatief herstelde weefsels te bekomen. Zo is er bijvoorbeeld na een sutuur van een rotator cuff scheur een belangrijke spanning ter hoogte van de hechting en laat de biologische heling pas actieve mobiliteit en belasting van der gehechte structuren toe vanaf 6 weken.

Anderzijds zal een te lange en te rigide immobilisatie leiden tot adhesies en belangrijke stijfheid van het gewricht welke maar moeilijk achteraf kan gerecupereerd worden. Vandaar het grote belang dat er een goede communicatie bestaat tussen arts, kinesitherapeut en patiënt omtrent de aard van de ingreep, de beperkingen en de timing en intensiteit van postoperatieve behandelingen.

Postoperatieve revalidatie is uiteraard afhankelijk van de pathologie en het type ingreep. Anderzijds kan gesteld worden dat passieve mobilisaties in het scapulaire vlak in neutrale rotatie nauwelijks een risico vormen voor loslating of beschadiging van het een chirurgisch herstelde structuur. De pijnreactie van de patiënt speelt eveneens een belangrijke indicator voor wat kan en niet kan tijdens de revalidatie. Het herkennen van predisponerende factoren met betrekking tot postoperatieve stijfheid is van groot belang.

Pre-­operatieve stijfheid is alleszins nefast voor het post-­operatieve resultaat en dient ten allen tijde vermeden te worden, wat eventueel pre-­operatieve kinesitherapie wettigt. Anderzijds zijn er enkele parameters per pathologie of patiënt predisponerend tot post-operatieve stijfheid (zie tabel I). Wanneer echter kort op de bal wordt gespeeld en het postoperatieve beleid adequaat wordt aangepast aan het risico, zal dit zelden leiden tot een blijvende stijfheid.

Alternatieven

In vele gevallen bestaan er conservatieve middelen om uw schouderprobleem te behandelen.  Deze bestaan meestal uit aangepaste kinesitherapie, medicatie en eventueel een infiltratie.  De voor –en nadelen van dergelijke behandelingen zullen met uw arts op de raadpleging besproken worden.

Complicaties

Ondanks alle zorg die u en wij aan voorbereiding en de operatie besteden, kunnen er toch complicaties optreden.  Deze zullen met uw arts op de raadpleging besproken worden.  Hoewel ze meestal in minder dan 5 % van de gevallen voorkomen, zijn de frequentste verwikkelingen na een schouderingreep:

  • wondproblemen (nabloeding, infectie)
  • functiebeperking (stijfheid, krachtsverlies, instabiliteit)
  • blijvende pijn
  • zenuwletsel
  • thrombose
  • loslating of afstoting implantaat
  • fracturen

Deze lijst is uiteraard niet limitatief en het is van belang dat u het informed consent formulier dat u wordt meegegeven op de raadpleging aandachtig leest.